ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

1. Прізвище ім'я по батькові.
2. Вік. Рік народження.
3. Місце роботи, посада.
4. Місце проживання.
5. Дата та час вступу до клініки.
6. Попередній діагноз.
7. Клінічний діагноз.
8. Хвороби, що супруводжують.

Записи в листку непрацездатності виконуються російською друкованими великими літерами чорнилом чорного кольору або із застосуванням друкувальних пристроїв. Допускається використання гелевий, капілярної або пір'яної ручки. Не допускається використання кулькової ручки.

План обґрунтування синдромного діагнозу

1. спочатку використовуються скарги хворого та дані анамнезу (історія справжнього захворювання, історія життя)
2. потім використовуються дані огляду, пальпації, перкусії, аускультації;
3. та, нарешті, дані додаткових методів дослідження (лабораторних, функціональних та ін.)